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“數(shù)到用時方恨少、方恨差”，這是很多醫(yī)院在數(shù)據(jù)利用時面臨的尷尬。經(jīng)過多年的信息化建設(shè)，各家醫(yī)院都積累了大量數(shù)據(jù)。當(dāng)前，很多醫(yī)院已從信息系統(tǒng)建設(shè)階段邁入了數(shù)據(jù)利用階段，并成立了專門的部門醫(yī)院數(shù)據(jù)中心建設(shè)痛點(diǎn)，如大數(shù)據(jù)中心、數(shù)據(jù)管理中心等，或獨(dú)立于信息中心，或從屬于信息中心。

醫(yī)院數(shù)據(jù)不僅數(shù)據(jù)規(guī)模大，而且種類多、價值高、增長速度快，完全符合大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)。但您家的數(shù)據(jù)到底是不是“大數(shù)據(jù)”還真不好說，有可能只是“數(shù)據(jù)大”而已，其中的關(guān)鍵就在于：數(shù)據(jù)質(zhì)量。

數(shù)據(jù)質(zhì)量低下帶來的問題

數(shù)據(jù)質(zhì)量是大數(shù)據(jù)、人工智能等新一代技術(shù)與應(yīng)用能否有效落地的關(guān)鍵因素。如果沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，一切基于數(shù)據(jù)的應(yīng)用都無從談起?？偨Y(jié)來看，醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量低下將在如下幾方面帶來問題和挑戰(zhàn)：

首先是病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)控是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，也是臨床數(shù)據(jù)的重要源頭之一，源頭沒有把好關(guān)的話，后面就會帶來一系列問題。在病歷方面，通常會面臨首程書寫不及時、手術(shù)記錄不完善、疾病診斷和操作診斷不準(zhǔn)確、病案首頁不完整、上級醫(yī)師冠簽缺乏、抗生素使用指征不明等問題。

二是醫(yī)療糾紛舉證。目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，患者維權(quán)意識較強(qiáng)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，在舉證倒置的前提下，將會使醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院處于非常不利的位置。

三是“國考”成績?！皣肌笔且詳?shù)據(jù)說話的。2019年4月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，三級公立醫(yī)院績效考核的大幕從此拉開?？己酥笜?biāo)共有55個，涵蓋4個維度，分別是：醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價。一方面，醫(yī)院要按照要求上報數(shù)據(jù)；另一方面，國家衛(wèi)生健康委要自動采集病案首頁數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)質(zhì)量與“國考”密不可分，成為醫(yī)院管理者重點(diǎn)關(guān)注的問題。

四是醫(yī)保控費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員如果不重視信息系統(tǒng)的規(guī)范操作與數(shù)據(jù)的及時準(zhǔn)確錄入，就會造成醫(yī)保違規(guī)扣費(fèi)，如：疾病診斷及手術(shù)操作填寫不全、項目與材料不匹配、超頻次、限定適應(yīng)癥用藥、單張單據(jù)藥品種類異常、超量取藥等違規(guī)行為。部分地區(qū)正在進(jìn)行的DRG/DIP改革也要靠數(shù)據(jù)說話，數(shù)據(jù)質(zhì)量低下就無法反映出醫(yī)院的真實(shí)水平。

五是臨床研究。不管是前瞻性研究、回顧性研究，還是其他類別，都需要收集患者數(shù)據(jù)，要根據(jù)研究內(nèi)容，從電子病歷、HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心建設(shè)痛點(diǎn)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工處理。如果沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐，科研工作將難以開展。

技術(shù)+管理，“兩手抓”提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

醫(yī)院提升數(shù)據(jù)質(zhì)量沒有捷徑可走，在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面投機(jī)取巧是不可能的。在嚴(yán)格遵循國家標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)院唯有在數(shù)據(jù)采集的各個環(huán)節(jié)，將管理措施和技術(shù)手段相結(jié)合，才能嚴(yán)控數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2021年1月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，在“第三十九條 信息化建設(shè)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制”中明確要求：“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立信息數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度?！?/p>

1.從書寫源頭提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。電子病歷是臨床數(shù)據(jù)的重要源頭之一，要加強(qiáng)病歷質(zhì)控，從管理和技術(shù)兩方面加強(qiáng)源頭質(zhì)控。一方面，醫(yī)院要制定嚴(yán)格的質(zhì)控管理規(guī)定，優(yōu)化質(zhì)控流程；另一方面，要利用先進(jìn)的質(zhì)控管理工具，通過應(yīng)用AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控、AI病案首頁質(zhì)控，建立智能化內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則引擎，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)生端、環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控對病歷的自動監(jiān)控、提醒及反饋功能，并通過可視化列表輔助完成質(zhì)控管理，形成病歷質(zhì)量監(jiān)管閉環(huán)。

2.抓住評審機(jī)會，以評促建。“病歷質(zhì)量控制”是電子病歷評級標(biāo)準(zhǔn)的39個評價項目中的一項，是電子病歷評級的剛需。醫(yī)院要抓住電子病歷評審、互聯(lián)互通測評等信息系統(tǒng)改造的機(jī)會，加強(qiáng)病歷質(zhì)控，提升病歷質(zhì)量。